PIEL SECA Y ATÓPICA

Una vez efectuado el diagnóstico, el dermatólogo establecerá el correspondiente tratamiento
según la fase y estado evolutivo de la enfermedad. Como se ha visto, un amplio porcentaje
de los pacientes con dermatitis atópica de manifestación temprana dejará de tener síntomas
al llegar a la adolescencia (60%), aunque algunos puedan tener recaídas hasta la edad
adulta. En aquellos pacientes en que coexiste asma y rinitis, existe historia familiar de
dermatitis atópica, o bien sensibilización específica (mediada por IgE) frente a alérgenos,
alimentarios o inhalados, antes de los 2 años de edad, la evolución de la enfermedad
puede preverse como de mayor duración.

Teniendo en cuenta que la cronicidad y rebrotes (más o menos constantes) en el curso
evolutivo de la DA condicionarán la calidad de vida del paciente, lo que puede afectar al
paciente psicológicamente, se comprende que es fundamental educar y proveer información
a la familia del paciente (y al propio paciente cuando está en edad de comprender) sobre
la enfermedad, los factores desencadenantes, el tratamiento y lo que puede esperar de él.
En la información y educación sanitaria el papel del farmacéutico es especialmente
importante. Por su cercanía y accesibilidad, el farmacéutico es frecuentemente consultado,
lo que le permite ayudar al enfermo y su familia, informando sobre los productos adecuados
para la higiene y cuidados de la piel (destinados a mantener la esencial hidratación y nutrición), despejando dudas, informado sobre medidas preventivas destinadas a evitar los
factores desencadenantes, ejerciendo la farmacovigilancia durante los periodos de tratamiento
y reforzando en todo momento la acción del dermatólogo, con lo que se conseguirá un mejor
control sobre la enfermedad.

7.1. Tratamiento preventivo
Se ha observado que la determinación de parámetros predictivos de alto riesgo, como la
determinación de IgE del cordón umbilical y los antecedentes familiares, no siempre tienen el
valor predictivo que cabría esperar, lo que dificulta el desarrollo de medidas de prevención
primaria efectivas. Como medidas de prevención primaria, recientes estudios apuntan a
que la administración de prebióticos y probióticos orales durante el embarazo y la lactancia
parecen disminuir (hasta en un 50%) el riesgo de que los niños desarrollen dermatitis atópica
durante los cuatro primeros años de vida 2,8. También parece que la lactancia materna durante
los primeros cuatro meses de vida y la introducción de los distintos grupos alimentarios
tardíamente y de forma solapada, disminuyen el riesgo de desarrollo de DA, pero faltan
estudios que lo confirmen. La administración por vía oral de aceites de pescado y onagra o
borraja, ricos en ácidos grasos esenciales omega 3 y omega 6, parecen mejorar la condición
de la piel; sin embargo, los estudios realizados en DA ofrecen resultados controvertidos y
faltan más estudios de evidencia.

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En cuanto a medidas de prevención secundaria, deben tenerse en consideración el control
de la piel seca y evitar –en lo posible- los posibles factores desencadenantes: contacto con
sustancias irritantes (higiene, vestimenta), factores ambientales (alérgenos inhalados o de
contacto), alimentación, control del estrés.
7.1.1. Control de la piel seca
En el paciente con DA, debe asegurarse una permanente hidratación y restauración de la
barrera lipídica, ya que la sequedad de la piel disminuye la función de barrera de la capa
córnea que resulta menos flexible, lo que favorece el desarrollo de grietas y fisuras que
aumentan, asimismo, el riesgo de sobreinfección.
Por ello, el cuidado diario de la piel adquiere vital importancia en el paciente con DA.
No deben utilizarse jabones alcalinos, siendo los más adecuados los “jabones sin jabón”
(syndet), aceites de baño o productos coloidales con avena y, especialmente, un gel
limpiador, sin jabón, diseñado para pieles atópicas, enriquecido en lípidos (ácidos grasos
esenciales, ceramidas y colesterol) que restaurará la barrera cutánea previniendo la
deshidratación.*
Después de la limpieza, la aplicación de productos emolientes mejora la función de
barrera de la piel, corrige la sequedad cutánea, disminuye el prurito y reduce el número y
la intensidad de las reagudizaciones. Entre los principios hidratantes que contienen estos
productos, se encuentran normalmente la glicerina; efecto hidroprotector con ceramidas,
que reducen la pérdida de agua; aceites vegetales conteniendo ácido grasos (linoleico
o gammalinoleico) que compensarán la carencia de ácidos grasos poiliinsaturados;
insaponificables, que mejoran la función de barrera; manteca de karité (de propiedades
hidratante, emoliente y regeneradora), que acelera la cicatrización; y colesterol, con
capacidad restauradora de la barrera lipídica. También debe contener sustancias
antipruriginosas, como extractos de algas o productos naturales, reducen la producción de
histamina inducida por la sustancia P&PAF propia de la dermatitis.
Una loción conteniendo sustancias emolientes como la manteca de karité, y humectantes
como la glicerina, que desempeñan un papel hidratante inmediato y ejerza un efecto
restaurador de la barrera cutánea, aportando además ceramidas, colesterol y ácidos grasos
esenciales (los lípidos más abundantes de la capa córnea), restablecerá la estructura lipídica
normal y un funcionamiento adecuado del estrato córneo .
Una loción conteniendo sustancias emolientes como la manteca de karité, y humectantes
como la glicerina, que desempeñan un papel hidratante inmediato y ejerza un efecto
restaurador de la barrera cutánea, aportando además ceramidas, colesterol y ácidos grasos
esenciales (los lípidos más abundantes de la capa córnea), restablecerá la estructura lipídica
normal y un funcionamiento adecuado del estrato córneo.
7.1.2. Control de los posibles factores desencadenantes
Irritaciones cutáneas. Pueden producirse por contacto con sustancias de por sí irritantes,
con las que es fácil entrar en contacto en la vida diaria: jabones y productos de higiene
inadecuados, restos de detergentes o suavizantes en el lavado de la ropa, detergentes
y limpiadores, etc., puesto que los pacientes con DA tienen un reducido umbral de
respuesta a los irritantes y necesitan evitarlos en la mayor medida posible. Como el agua
de las piscinas suele estar tratada químicamente, inmediatamente después del baño (que
no debe ser prolongado) debe aclararse la piel escrupulosamente y aplicarse una crema
emoliente, hidratante y regeneradora. Es aconsejable que antes del baño se aplique
sobre la piel algún producto emoliente conteniendo siliconas, que ejercen un efecto
impermeabilizante y protector frente al cloro y otras sustancias químicas utilizadas en la
desinfección del agua de las piscinas.
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La ropa de vestir o la ropa de cama también pueden provocar irritaciones, y ciertas
fibras sintéticas (nylon, lycra, etc.), la lana, o fibras textiles ásperas, inducen irritación
y/o picor. Además, algunas de estas fibras pueden ser portadoras o conductoras de
sustancias alergénicas. Las fibras textiles más indicadas para los pacientes con DA son el
algodón y el lino. La ropa debe ser en general suave, ligera, holgada; debe evitarse que
la vestimenta provoque un sudor excesivo, ya que los pacientes con DA no toleran bien
ni el calor excesivo ni la sudoración, que en ellos resulta altamente irritante. Las etiquetas
de las prendas de vestir pueden producir roces, por lo que deberán ser descosidas de las
prendas antes de su utilización.
También debe evitarse llevar prolongadamente calzado deportivo fabricado con
materiales sintéticos; los calcetines y medias deben utilizarse preferentemente de algodón.
Factores ambientales. Como se ha mencionado, aunque los brotes no siempre se
desencadenan por mecanismos alergénicos, pueden ejercer una influencia negativa sobre
los pacientes con DA, por lo que deben tomarse las medidas oportunas para evitar, en la
mayor medida posible, el contacto con los mismos. En muchos casos, tomando medidas
preventivas contra los alérgenos se han observado remisiones mucho más duraderas.
Ácaros. Algunas medidas tendentes a evitar los ácaros del polvo doméstico son:
aireación diaria de las habitaciones; utilización de fundas antiácaros para colchones,
almohadas y cojines; limpieza frecuente y profunda (lavado a más de 60º) de la ropa de
cama, cortinas y demás lencería del hogar; evitar moquetas, alfombras y sofás textiles;
evitar los animales domésticos; lavar frecuentemente los muñecos de peluche; y mantener
las estancias a una temperatura y humedad relativa adecuadas (alrededor de 20º C
de temperatura y 55-60% de humedad relativa). El polvo debe limpiarse con un paño
húmedo, evitando plumeros que lo levanten, y la limpieza de la casa debe realizarse
en ausencia del paciente y utilizando preferiblemente aspiradoras con filtro de agua o
fregando. También se ha mostrado de utilidad el uso de aerosoles acaricidas.
Pólenes. Su influencia se hace más evidente en los brotes estacionales. Debido a que
los pólenes están muy diseminados, evitar la exposición al alérgeno se hace muy difícil.
Sin embargo, existen algunas medidas que se muestran útiles cuando se relacionan
las exacerbaciones o brotes de DA con estos alérgenos: evitar la salida a la calle o al
campo en días calientes o con viento, y en las horas de máxima polinización (pueden
consultarse en internet los datos sobre las concentraciones de pólenes en cada región en
www.polenes.com); cerrar las ventanas del dormitorio y del coche cuando la cantidad
de polen en el aire es mayor (generalmente entre la una de la madrugada y las ocho de
la mañana); usar sistemas de aire acondicionado que reduzcan las partículas de polen
(es importante una buena manutención de los aparatos para mantener los conductos y
filtros limpios); y no secar la ropa en el exterior.
Condiciones ambientales. Los pacientes con DA soportan mal el calor y el sudor, pero
también la sequedad ambiental extrema, que favorece la deshidratación de la piel.
Por ello, las estancias deben mantenerse a 18-20º y a una humedad relativa en torno
al 50-60%. Temperaturas y humedades superiores tampoco son convenientes, sobre
todo en aquellos pacientes que puedan estar afectados por alérgenos ambientales, ya
que favorecen el desarrollo de ácaros del polvo y hongos. También deben evitarse los
ambientes polucionados y el humo del tabaco.
Alimentación. El papel de la alimentación es muy controvertido y difícil de estandarizar,
por lo que, en principio, no tiene por qué prohibirse al paciente con DA ningún tipo de
alimento. Deben evitarse, no obstante, aquellos alimentos que se ha demostrado o se
sospecha que provocan o agravan los brotes del paciente, o que les provocan urticaria o
erupciones, por contacto o ingesta. La correlación entre síntomas y alérgenos alimentarios
se cifra en un 30% en los niños con DA 9. La eliminación de la dieta de los alimentos que
han demostrado provocar reacciones alérgicas en el paciente ha llevado a una mejoría
de la DA. Los alimentos que se han relacionado más frecuentemente como implicados en
este proceso son: el huevo, la leche, los frutos secos, la soja, el trigo, las fresas, algunos
pescados y el marisco. Debe tenerse en cuenta que algunos productos de consumo
diario contienen sustancias de alto poder alergizante que pasan desapercibidos, como
por ejemplo, el cacahuete y sus productos derivados, que se utilizan en la industria
alimentaria como fuente energética y para mejorar la apariencia, sabor y textura de
ciertos alimentos, y que se encuentran en cereales de desayuno, bollería, pan, aperitivos,
e incluso en quesos, helados, bebidas, sopas y charcutería.
Control del estrés. El efecto sobre la calidad de vida de los pacientes y el impacto de
la enfermedad sobre sus familias es importante, y cualquier situación de estrés se sabe
que puede exacerbar o provocar nuevos brotes. Por ello, es muy importante el apoyo
que se brinde a la familia y aportarle toda aquella información que pueda ayudarle a
comprender la enfermedad y su manejo.
7.2. Tratamiento farmacol ógico
Las medidas generales de cuidado (higiene e hidratación) de la piel deben seguirse
siempre. Sin embargo, cuando hay brotes agudos será necesario recurrir a tratamiento
farmacológico prescrito por el dermatólogo. En algunos casos será suficiente el tratamiento
con fármacos de uso tópico para controlar la DA; en otros, por el contrario, se tendrá que
recurrir a la vía sistémica.
Al dispensar al paciente los fármacos prescritos por el dermatólogo, es conveniente
que el farmacéutico refuerce la información dada por el prescriptor sobre la forma y el
tiempo de administración de los fármacos, y que informe al cuidador de las repercusiones
que se pueden derivar de un mal uso, por lo que es imprescindible respetar las pautas
posológicas y aplicar los fármacos tópicos correctamente en las zonas afectadas (tabla 6).
Aunque estas pautas suelen ser las más comunes, el dermatólogo instaurará siempre un tratamiento personalizado en función del paciente, la fase de la enfermedad, el tipo de lesiones y la evolución del paciente.

Tabla 6. Pautas más comunes de tratamiento en función de la gravedad
de las manifestaciones clínicas
Gravedad
Formas leves
Formas moderadas
Formas graves
Trata miento
Medidas generales de higiene y cuidado de
la piel.
Corticoides tópicos de potencia baja o media.
Pimecrolimus o tacrolimus, en uso tópico. En
niños menores de 2 años.
Medidas generales de higiene y cuidado de
la piel.
Corticoides tópicos. Según la evolución se
puede combinar potencia baja y media.
Pimecrolimus o tacrolimus, en uso tópico. En
niños menores de 2 años.
Antihistamínicos, anti-H1 por vía oral.
(los antihistamínicos tópicos no son eficaces).
Compresas astringentes; preparados de breas
y derivados. Tratamiento complementario
Medidas generales de higiene y cuidado de
la piel.
Corticoides tópicos. Según la evolución se
puede combinar potencia baja y media.
Pimecrolimus, o tacrolimus, en uso tópico. En
niños menores de 2 años. Fase subaguda o
descamativa y crónica o liquenificada.
Antihistamínicos, anti-H1 por vía oral.
(los antihistamínicos tópicos no son eficaces).
Antibióticos y antivirales tópicos u orales
Otras terapias orales o inyectadas: corticoides;
inmunosupresores.
Fototerapia y fotoquimioterapia.
Indicaciones / Comentarios
A veces suelen ser suficientes para controlar el problema
Agudizaciones o eccema persistente. Por periodos cortos de
tiempo.
Si no responden a corticoides tópicos. Tener en cuenta limitaciones
de uso.
Estas medidas deben ser seguidas en todos los casos, aún en
ausencia de brotes.
Atención al perfil de seguridad (farmacovigilancia).
Si no responden a corticoides tópicos. Tener en cuenta limitaciones
de uso.
Para aliviar el prurito y sólo hasta que se controle el mismo.
Compresas astringentes en lesiones vesiculosas o exudativas.
Breas y derivados en lesiones localizadas y cronificadas.
Estas medidas deben ser seguidas en todos los casos, aún en
ausencia de brotes.
Potencia alta: áreas limitadas y periodos cortos. Atención al perfil
de seguridad (farmacovigilancia). No utilizar clobetasol en niños.
Si no responden a corticoides tópicos. Tener en cuenta limitaciones
de uso.
Para aliviar el prurito y sólo hasta que se controle el mismo.
En asociación con el tratamiento tópico específico, en caso de
sobreinfección.
Se reservan para los casos más graves, eccema extenso o
generalizado, que no respondan a otros tratamientos. Tener en
cuenta las limitaciones de uso.
DA severa y generalizada resistente al tratamiento. Periodos cortos
de tiempo.
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7.2.1. Tratamiento tópico
Los medicamentos tópicos más utilizados son:
Corticoides tópicos (CT). Estos fármacos
han venido siendo considerados como
la base del tratamiento de DA en caso
de brotes. Bien empleados, consiguen un
buen control en la inmensa mayoría de
los casos. Disminuyen la inflamación de
la piel y el prurito. Debido a sus efectos
secundarios en el uso a largo plazo, debe
limitarse su utilización. Generalmente, se
prescriben en ciclos cortos, aplicándose
tras el baño para favorecer la penetración
a través de la piel hidratada. A medida
que el cuadro mejora, se disminuye la
frecuencia de aplicación y la potencia del
corticoide (tabla 7).
Fuente: Eseverri Asin JL. Dermatitis Atópica.
Barcelona: Ars Médica, 2001; 81.
Tabla 7. Clasificación de los corticoides
tópicos según su potencia
Corticoides de baja potencia
Acetato de fluocinolona (0,0025%)
Hidrocortisona (0,5%)
Metilprednisolona (0,25%)
Corticoides de potencia moderada
Acetato de fluoncinolona (0,00625%)
Butirato de clobetasona (0,05%)
Desoximetasona (0,05%)
Fluarandrenolona (0,0125%)
Fluocortolona (0,25%)
Hidrocortisona (1%)
Corticoides de potencia alta
17-Butirato de hidrocortisona (0,1%)
Acetato de triamcinolona (0,1%)
Corticoides de muy alta potencia
Dipropionato de beclometasona (0,025%)
Dipropionato de betametasona (0,1%)
Fluocónido (0,05%)
Halcinónido (0,1%)
Propionato de clobetasona (0,05%)
Valerato de betametasona (0,1%)
Valerato de diflucortolona (0,3%)
Valerato de diflucortolona (0,1%)
La elección del corticoide (CT) y el excipiente debe adecuarse a la lesión y la zona
a tratar. Lo ideal es utilizar el CT menos potente que se muestre eficaz. En fases de
agudización o lesiones eccematosas persistentes pero leves (sobre todo en niños), suele
prescribirse un corticoide de potencia baja o media, durante 5 a 10 días. En las formas
de intensidad moderada se pueden combinar corticoides de potencia media y baja,
según la evolución, por espacio de 1 a 2 semanas. En formas de intensidad más severa,
se aplicarán, según la evolución, corticoides tópicos de potencia baja, media o alta,
reservándose los de alta potencia para periodos cortos y áreas limitadas. En ocasiones,
el empleo de un CT que pueda aplicarse una sola vez al día (mometasona, por ejemplo)
puede facilitar la adhesión al tratamiento. El clobetasol no debe utilizarse en niños. En
la cara, zonas de flexura, mamas y región genital debe prestarse especial atención, ya
que son zonas susceptibles de padecer efectos indeseados. Si en un niño se prevé que
se debe utilizar el CT durante un periodo prolongado, deberán controlarse los posibles
efectos sistémicos, controlando las líneas de crecimiento epifisarias, la densidad ósea, las
posibles alteraciones del hipotálamo-hipofisiario y, en el caso de que tenga que aplicarse
en la cara, la presión intraocular y el cristalino.
Los efectos indeseables más frecuentes de los corticoides tópicos son: atrofia cutánea,
foliculitis, acné, rosácea, estrías, telangiectasias, hipertricosis, infecciones secundarias,
efecto rebote y diátesis hemorrágica. Dependen del tiempo, la zona y la potencia
del corticoide aplicado. La potencia de un corticoide también se relaciona con la
concentración y forma galénica, de menor a mayor: loción, crema, pomada y ungüento 1.
Inhibidores tópicos de la calcineurina. Los inhibidores tópicos de la calcineurina tienen
una acción inmunosupresora no esteroidea. Constituyen un tratamiento muy eficaz de la
DA, que se ha mostrado superior a la corticoterapia tópica. Tienen acción selectiva, por
lo que no provocan atrofia local y otros efectos indeseables de los corticoides tópicos,
con una buena relación beneficio/riesgo. Su capacidad de penetración a nivel de
la piel y de absorción sistémica es mínima, debido a su elevado peso molecular, con
independencia de la duración del tratamiento o la superficie afectada, sin que se haya
observado ningún tipo de efecto acumulativo.
No obstante, en los últimos años su uso se ha asociado a un posible riesgo de cáncer
de piel y linfoma en pacientes de DA tratados con estos productos, por lo que, ante los
casos notificados, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia
Europea del Medicamento (EMEA) realizó una revisión cuyas conclusiones finales son
que el balance beneficio/riesgo de estos inhibidores se mantiene favorable, aunque
deben ser utilizados con precaución al objeto de reducir al máximo los posibles riesgos
potenciales, ya que no puede concluirse en qué medida el uso de estos medicamentos
puede asociarse a los casos notificados. Por ello, aconseja que no se utilicen como
primera línea de tratamiento y que su uso se limite al tratamiento de la DA en pacientes,
adultos y niños mayores de 2 años, que no respondan adecuadamente a los corticoides
tópicos o sean intolerantes a los mismos, o en lesiones en cara y cuello, donde el
tratamiento con CT puede ser inadecuado*. Los principios activos más utilizados son
tacrolimus y pimecrolimus. Ambos productos deben administrarse durante periodos cortos
de tiempo y en el tratamiento a largo plazo se hará de forma intermitente, utilizando
las dosis mínimas necesarias para controlar la sintomatología del paciente. En el caso
de que la sintomatología no mejore o empeorase, debe confirmarse el diagnóstico y
considerarse otras opciones terapéuticas
Tacrolimus. Inhibe la activación de linfocitos T, células de Langerhans, mastocitos y
queratinocitos. En niños de más de 2 años se utiliza al 0,03% y en adultos de más de 16
años al 0,1%.
En niños (2 años de edad y mayores) se utiliza en pomada al 0,03% y la posología
aconsejada es la de una aplicación dos veces al día durante un máximo de tres
semanas. Posteriormente, se debe utilizar la pomada una vez al día en cada zona de la
piel afectada hasta que desaparezca el brote. En adultos (16 años de edad y mayores)
* Elidel® / Rizan® (pimecrolimus) y Protopic® (tacrolimus) y riesgo de tumores (actualización de la nota informativa
2005/07). Nota informativa 2006/03 de la AEMPS: http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/
seguridad/elidel-rizan-protopic.htm
puede utilizarse al 0,03% o al 0,1%, según la extensión y gravedad de las lesiones.
Habitualmente, se inicia el tratamiento con la pomada de concentración 0,1% dos
veces al día, una vez por la mañana y otra vez por la noche, hasta que desaparezcan.
Si los síntomas se repiten, se debe reiniciar el tratamiento al 0,1% dos veces al día.
Dependiendo de la respuesta, el prescriptor puede disminuir la frecuencia de aplicación o
prescribir como continuación la pomada al 0,03%.
Los efectos adversos más comunes fueron reacciones (irritativas o eritematosas) en la zona
de aplicación. Hay que advertir a los adultos en tratamiento de que la ingesta de bebidas
alcohólicas durante el mismo puede provocar rubefacción o enrojecimiento de las mejillas
(efecto flushing). No debe aplicarse la pomada sobre lesiones infectadas. No deben
administrarse las vacunas durante el tratamiento y durante un tiempo determinado después
del tratamiento con tacrolimus. En el caso de vacunas vivas atenuadas (por ejemplo,
sarampión, paperas, rubéola o polio oral), el tiempo de espera es de 28 días; en el caso
de vacunas inactivadas (por ejemplo, tétanos, difteria, pertussis, o gripe), es de 14 días.
Pueden emplearse cremas y lociones hidratantes durante el tratamiento con tacrolimus,
pero no durante las dos horas anteriores y las dos horas siguientes a su aplicación. Debe
utilizarse fotoprotección durante el tratamiento y no debe realizarse fototerapia al mismo
tiempo.
Pimecrolimus. En los estudios realizados, el pimecrolimus ha mostrado que, usado desde
las primeras manifestaciones, previene la reaparición de brotes y disminuye la necesidad
de utilizar CT. Debe ser prescrito por médicos con experiencia en el tratamiento tópico
de la dermatitis atópica. Se presenta en crema al 1% y en adultos y niños mayores
de 2 años. La posología aconsejada es la de una aplicación en capa fina en las
zonas de piel afectadas dos veces al día, friccionando suavemente hasta su completa
absorción. En el momento en que se produzca el aclaramiento de la lesión, deberá
interrumpirse el tratamiento. Si después de 6 semanas no se observa mejoría, o en
caso de exacerbación, deberá interrumpirse el tratamiento y considerar otras opciones
terapéuticas. Puede utilizarse en todas las zonas de la piel, incluidas la cabeza y la
cara, el cuello y las zonas intertriginosas, excepto sobre las membranas mucosas. No
debe aplicarse bajo oclusión. Se pueden aplicar emolientes inmediatamente después
de la aplicación. Puede utilizarse para el tratamiento a corto plazo y para el tratamiento
intermitente a largo plazo.
Los efectos adversos más comunes fueron reacciones (irritativas o eritematosas) en la
zona de aplicación, observados en aproximadamente el 19% de los pacientes. Estas
reacciones se produjeron generalmente al inicio de tratamiento y fueron de intensidad
leve a moderada y de corta duración. Se recomienda utilizar fotoprotección y evitar la
fototerapia. No debe aplicarse sobre piel afectada por infecciones víricas agudas (herpes
simple, varicela); antes de iniciar el tratamiento deberán curarse las infecciones clínicas
en la zona de tratamiento. Aunque es poco probable que se produzca una interacción
sistémica con las vacunas, en pacientes con enfermedad extensa se recomienda
administrar las vacunas durante los intervalos libres de tratamiento.
Inhibidores de la fosfodiesterasa. La hipótesis de isoformas hiperreactivas de
fosfodiesterasa que llevarían a una disminución del AMPc intracelular intenta explicar
la disregulación de la respuesta inflamatoria e inmune en la DA, por lo que se está
estudiando el beneficio de los inhibidores de la fosfodiesterasa. La teofilina utilizada en
asma bronquial tiene poco efecto en DA y presenta reacciones adversas importantes a
mayores dosis; la cafeína tópica ha probado ser poco efectiva. En la actualidad se está
trabajando con nuevas moléculas que aún están en fase precoz de desarrollo.
Otros tratamientos tópicos complementarios.
Breas y alquitranes. Tienen un débil efecto antipruriginoso y antiinflamatorio. Se emplean
generalmente en las lesiones liquenificadas. Existen pocos ensayos clínicos controlados
relativos a su uso y son mal aceptados por los pacientes, lo que compromete el
cumplimiento de los tratamientos, por lo que actualmente han caído bastante en desuso.
No deben utilizarse en procesos exudativos o en la piel muy inflamada, pues pueden
producir irritaciones.
Compresas húmedas. En las áreas eccematosas exudativas o impetiginizadas pueden
usarse compresas húmedas a base de soluciones acuosas de sulfato de cobre, sulfato
de zinc o permanganato potásico, de propiedades astringente, antibacteriana y
antiinflamatoria. El sulfato de cobre y el sulfato de zinc al 1/1000 se aplican en las
lesiones costrosas periorificiales, el permanganato de potasio al 1/10,000 se utiliza
en zonas maceradas con presencia de detritus. También se ha utilizado solución de
Burow en las lesiones exudativas. También se ha empleado infusión de manzanilla estéril
como solvente, por sus propiedades antiinflamatorias, antibacterianas y astringentes
adicionales. Las compresas se aplican tibias en forma abierta o bajo oclusión.
Antipruriginosos y antihistamínicos. No están indicados en el tratamiento del picor de
la DA, dada su escasa eficacia en este tipo de picores y su riesgo elevado de causar
irritación y sensibilización.
Antibióticos y antivirales. Los antibióticos tópicos, como la mucipirona y el ácido fusídico,
sólo deben ser empleados en caso de complicaciones infectivas muy localizadas.
Los antivirales tópicos como aciclovir, famciclovir y valaciclovir, deben administrarse al
primer signo de de infección por virus del herpes simple para impedir la aparición de
un eccema herpético. También pueden aplicarse como preventivos en el caso de herpes
simple recidivante.
7.2.2. Tratamiento sistémico
Corticoides orales o inyectados. Debido a los riesgos que comportan, se utilizan
de forma excepcional cuando no se obtiene respuesta a los tratamientos más
convencionales. El más utilizado es la prednisona (0,5-1 mg/kg de peso). Su eficacia
suele mostrarse rápidamente, pero a menudo se producen recaídas o rebrotes tras su
retirada. Esto obliga a largos tratamientos de mantenimiento, con elevado riesgo de
aparición de los conocidos efectos secundarios de los corticoides, que en pacientes
pediátricos pueden ser muy graves, con supresión del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal,
síndrome de Cushing y retraso del crecimiento. Otro riesgo que comportan es el de
fotocarcinogénesis.
Durante el tratamiento con corticoides sistémicos no se debe vacunar a los niños con
virus vivos (poliomielitis, triple vírica, varicela), por lo que estas vacunaciones deberán
administrarse en los periodos en que se suspenda la corticoterapia sistémica.

Inmunosupresores. Sólo la ciclosporina ha sido objeto de estudios que justifiquen su
indicación. Ofrece una respuesta rápida (en el transcurso de unas 2 semanas), pero las
recaídas son frecuentes y suelen producirse al cabo de unas 6 semanas de la retirada
del tratamiento. Se utiliza en niños y adultos con DA severa y refractaria al tratamiento
convencional y, aunque su administración permite un control adecuado, debido al riesgo
de toxicidad renal a largo plazo, no se emplea de forma generalizada. Se utiliza a dosis
de 3,5-5mg/kg/día. Se administra en ciclos cortos, concomitantemente con tratamiento
tópico intensivo, a fin de minimizar los rebrotes al suspender el tratamiento. En ocasiones,
se administra conjuntamente pentoxifilina, ya que disminuye la toxicidad renal de la
ciclosporina.
Otros inmunosupresores (azatiopirona, micofenolato) carecen de datos suficientes que
permitan establecer criterios valorables para su indicación en DA y comportan un riesgo
asociado de toxicidad, o a pesar de que puedan tener cierta eficacia, no se utilizan
más que en casos excepcionales debido a su toxicidad (metotrexato, tacrolimus oral,
gammaglobulinas intravenosas e interferón).
 

Otros tratamientos sistémicos.
Antihistamínicos orales. No se han mostrado muy eficaces contra el prurito de la DA,
salvo en el caso de antihistamínicos sedantes que, en ocasiones, se utilizan para
conseguir un cierto grado de sedación que mejore el sueño nocturno durante periodos
cortos de tiempo.
Antibióticos orales. Se utilizan en caso de impetiginización y sobreinfecciones de las
lesiones, que se manifiestan por la aparición de costras y foliculitis. Se discute mucho
su utilización en pacientes con eccema agudo y exudación serosa cuando no hay
evidencia clínica de infección, sobre todo teniendo en cuenta que los corticoides tópicos
ya producen una elevada disminución de la colonización por S. aureus en los pacientes
atópicos. Se usan de preferencia las cefalosporinas o la combinación amoxicilina +
ácido clavulánico, y no se usa la eritromicina debido a la frecuencia con que los S.
aureus crean resistencia. No debe abusarse de la antibioterapia para evitar la aparición
de cepas resistentes.
7.3. OTROS TRATAMIENTOS
Fototerapia y fotoquimioterapia.
La fototerapia con UVB, UVA y PUBA se ha mostrado útil en casos de DA severa y
generalizada resistentes a tratamiento, tanto para controlar el picor como para mejorar
las lesiones. Sin embargo, el hecho de generar calor y sudor limita su utilización. Debe
ser utilizada por cortos periodos de tiempo para minimizar el fotoenvejecimiento y el
riesgo de aparición de carcinomas cutáneos. Debe tenerse en cuenta que, aunque su
eficacia es ostensible durante el tratamiento, los rebrotes suelen aparecer pronto tras la
supresión del mismo.
La terapia más utilizada es la fotoquimioterapia, asociando UVA con psoraleno oral
(8-metoxipsoralen).
* XXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Octubre de 2005

7.4. APOYO PSICOLÓGICO
Como ya se ha mencionado, aunque los factores emocionales o psicológicos no son causa
directa de desarrollo de dermatitis atópica, si es cierto que el carácter crónico de esta
enfermedad hace que estos factores influyan en la evolución del proceso. Los síntomas,
principalmente el picor y el carácter de las lesiones de la piel no cubiertas por la ropa,
tienen un impacto emocional, ya que pueden generar un sentimiento de exclusión y rechazo
por parte de la sociedad. También el hecho de que los brotes periódicos no sean previsibles
crea un factor de ansiedad anticipatoria en el paciente y la familia. Según los expertos, la
dolencia interfiere de forma importante en las relaciones personales (61%) y en las laborales
(73%) de los adultos que la padecen, y al 59% de los pacientes pediátricos les influye
en sus relaciones en la escuela*. Debido a lo expuesto, en muchos casos es necesario
proporcionar al paciente y su familia tratamiento psicológico de soporte especializado.
Las pautas de prevención y educación sanitaria son, sin duda, de una gran ayuda para
disminuir de forma importante este efecto psicológico que la DA tiene en los pacientes y sus
familiares y mejorar ostensiblemente el control de la enfermedad.